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        醫院藥品郵購協議

         甲方:_________  
          乙方:_________
          一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料,確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。
          二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據)后的24小時內,將藥品以快件方式寄出,并于_________日內電話落實乙方是否受到藥品。
          三、甲方所寄藥品若發生丟失,必須負責追討或照價賠償。
          四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者,承擔全部醫療責任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規定服藥者除外)。
          五、乙方接受甲方治療時,必須準確回答甲方接診醫生提出的詢問內容。
          六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單(有條件的應提供dna檢測單)。
          七、乙方決定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。
          八、乙方所購藥品為:壹號(_________)、貳號(_________)、_________;匯款_________元(大寫)。
          九、甲方藥品價格均含郵費。
          
          甲方(蓋章):_________        乙方(蓋章):_________  
          負責人(簽字):_________       負責人(簽字):_________  
          銀行帳號:_________          銀行帳號:_________  
          地址:_________            地址:_________  
          郵編:_________            郵編:_________  
          電話:_________            電話:_________  
          傳真:_________            傳真:_________  
          _________年____月____日        _________年____月____日
          說明  
          1.乙方要按照接診醫生指定的藥品,在本合同第八條序號內劃ο注明;  
          2.收費采取預付款方式,乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后,應及時電話告訴或將匯款單電傳給甲方。  
          3.藥品價格:_________。
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